Председателю ______________________
наименование МРЭК
________________________________________
________________________________________
________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения,
________________________________________
телефон)
_________________________________________ 

________________________________________

________________________________________

 ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата

программы реабилитации потерпевшего в результате несчастного случая на производстве или профессионального заболевания

Прошу выдать мне дубликат программы реабилитации потерпевшего в результате несчастного случая на производстве или профессионального заболевания к акту освидетельствования ________________________ МРЭК от ________ г. № _____.

                                                                                                           наименование МРЭК

Подпись заявителя _____________________________

«____» ___________ 20___ г.