Председателю ______________________

наименование МРЭК
________________________________________
________________________________________
________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения,
________________________________________
место жительства заявителя, телефон)
_________________________________________ 

________________________________________

________________________________________

 ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата заключения индивидуальной программы реабилитации, абилитации инвалида или индивидуальной программы реабилитации, абилитации ребенка-инвалида

Прошу выдать мне дубликат индивидуальной программы реабилитации, абилитации инвалида или индивидуальной программы реабилитации, абилитации ребенка-инвалида к акту освидетельствования _____________________________МРЭК от _________ г. № ______.

                                                                                                                                     наименование МРЭК

Подпись заявителя _____________________________

«____» ___________ 20___ г.