Председателю ______________________
наименование МРЭК
________________________________________
________________________________________
________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения,
________________________________________
место жительства заявителя, телефон)
_________________________________________
________________________________________
________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата удостоверения в связи с непригодностью для дальнейшего использовании
Прошу выдать мне дубликат удостоверения инвалида в связи с тем, что ранее выданное удостоверение ______________________ не пригодно для использования. серия и номер удостоверения
Подпись заявителя _____________________________
«____» ___________ 20___ г.
Ранее выданное удостоверение ______________________ сдано.
серия и номер удостоверения
Подпись лица принявшего заявление _____________________________
«____» ___________ 20___ г.