Председателю ______________________
наименование МРЭК
________________________________________
________________________________________
________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения,
________________________________________
место жительства заявителя, телефон) 
_________________________________________ 

________________________________________

________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата удостоверения взамен утраченного (похищенного)

(нужное подчеркнуть)

Прошу выдать мне дубликат удостоверения инвалида взамен утраченного (похищенного).

Удостоверение было утрачено (похищено) при следующих обстоятельствах:

                   (нужное подчеркнуть)

_____________________________________________________________________________

(подробное описание обстоятельств утраты, хищения)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

При обнаружении утраченного (похищенного) удостоверения обязуюсь незамедлительно сдать его в учреждение здравоохранения «Могилевская областная медико-реабилитационная экспертная комиссия».

Я уведомлен, что с подачей настоящего заявления утраченное (похищенное) удостоверение инвалида является недействительным и не может использоваться мной в качестве документа, предоставляющего льготы.

Подпись заявителя ____________________

«____» ___________ 20___ г.